Om je zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen, hebben wij informatie nodig over jou. Deze informatie is deels persoonlijk van aard en wordt vastgelegd in onze administratie. Je bent niet verplicht om alle onderdelen van het formulier in te vullen. Alleen de onderdelen met een * zijn verplicht om je in te kunnen schrijven als gast.

Alle informatie die je ons geeft blijft strikt vertrouwelijk. Met het invullen en verzenden van dit formulier geef je toestemming voor de verwerking van je gegevens conform onze privacyverklaring. Je hebt altijd de mogelijkheid je gegevens in te zien of te laten wijzigen.

Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht
manvrouwanders
Woonplaats*
Telefoon* (vast of mobiel)
E-mailadres*

Gezinssituatie
Relatie met kanker
zelfnaastenabestaande
Vorm van kanker
Stadium
Behandelcentrum
Bellen in geval van nood
Voorkeursactiviteiten / speciale wensen
Ik meld me aan voor*
activiteiten in het huisonline platformbeide

Door op verzenden te klikken verklaar ik dat ik 16 jaar of ouder ben en geef ik toestemming voor het verwerken van mijn gegevens conform de privacyverklaring
en voor: het toesturen van mailingshet toesturen van de Vicki Brownhuis nieuwsbrief

Δ